Seguimiento y cuidado del paciente entre consultas
Mantén la continuidad asistencial entre visitas y ayuda a los equipos a gestionar poblaciones más amplias según las necesidades de cada paciente.
https://vimeo.com/1141461938?fl=tl&fe=ec&share=copy
SOLUCIÓN
Seguimiento clínico entre visitas
Contacto programado con cada paciente incluido en el programa, con alertas que trasladan al equipo a quienes necesitan revisión.
Contactos programados con cada paciente
Cada contacto recoge los síntomas y los cambios desde el anterior, junto con datos propios de cada patología, como el peso, las mediciones en domicilio o la adherencia a la medicación. En la misma conversación pueden resolverse gestiones administrativas, como las próximas citas.
Alertas según criterios de escalado definidos
Las respuestas se contrastan con los criterios de escalado, como combinaciones de síntomas o mediciones fuera de un rango, y los criterios básicos de seguridad se aplican siempre. El equipo revisa cada alerta y decide el siguiente paso, desde un nuevo contacto hasta una valoración presencial.
La evolución de cada paciente a tiempo
Cada interacción se añade a la ficha del paciente y muestra cómo evolucionan los síntomas y las mediciones a lo largo de semanas y meses. Así, cada nueva alerta se interpreta con ese historial, no como un dato aislado.
Frecuencia de contacto adaptada a la situación del paciente
El equipo puede aumentar la frecuencia cuando los cambios requieren más atención, o reducirla mientras el paciente se mantiene estable. Los criterios de inclusión, pausa y salida se definen en el protocolo.
protocolos DE CUIDADO CRÓNICO y de larga duración
Del seguimiento entre consultas a la revisión priorizada
Protocolos basados en guías de práctica clínica y perfeccionados en implantaciones anteriores.
Seguimiento de la enfermedad renal crónica terminal
Seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica terminal.
Seguimiento de diabetes tipo 2
Seguimiento de pacientes con diabetes tipo 2.
Valoración de ansiedad y depresión (Goldberg)
Registra los síntomas de ansiedad y depresión mediante la escala de Goldberg.
Seguimiento del bienestar emocional
Seguimiento periódico del estado emocional del paciente.
Valoración del autocuidado en insuficiencia cardíaca (EHFScBS)
Evalúa los hábitos de autocuidado en pacientes con insuficiencia cardíaca mediante la escala EHFScBS.
Valoración de la calidad de vida (EQ-5D-5L)
Mide el estado de salud y la calidad de vida con el cuestionario EQ-5D-5L.
Pacemaker remote transmission support
Apoyo a la transmisión remota del marcapasos
Seguimiento de hospitalización a domicilio
Seguimiento de síntomas, medicación y bienestar en pacientes ingresados en hospitalización a domicilio.
Seguimiento de cuidados paliativos
Seguimiento de síntomas, medicación y bienestar en pacientes en cuidados paliativos.
Seguimiento del lupus eritematoso sistémico
Seguimiento de síntomas, medicación y bienestar en pacientes con lupus moderado o grave.
Seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
Seguimiento de síntomas, medicación y bienestar en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Seguimiento de la enfermedad renal crónica avanzada
Seguimiento de los síntomas que sugieren progresión en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
Seguimiento del asma grave
Seguimiento de síntomas, control de la enfermedad, medicación y bienestar en pacientes con asma grave.
Seguimiento de la EPOC
Seguimiento de síntomas, medicación y bienestar para identificar exacerbaciones de forma temprana en pacientes con EPOC.
Seguimiento del paciente crónico complejo
Seguimiento de síntomas, medicación y bienestar en pacientes crónicos complejos, principalmente con EPOC e insuficiencia cardíaca.
Seguimiento de insuficiencia cardíaca
Seguimiento periódico para identificar descompensaciones o situaciones que requieren intervención en pacientes con insuficiencia cardíaca.
61%
lower combined risk of all-cause death or hospitalisation for heart failure versus the control group.
Continuous follow-up helps care teams identify patient deterioration and intervene when needed.
Improved clinical outcomes
+7,13
improvement in KCCQ-12 quality-of-life score among heart failure patients over 12 months.
Regular follow-up supports symptom monitoring and self-management, helping patients manage their condition between visits.
Better patient quality of life
95.3%
Average engagement across 50,000+ follow-up contacts in 9 long-term programmes.
Patients continue engaging with automated follow-up, even across long-term care programmes.
Sustained patient engagement
EVIDENCIA
Impacto medible en la atención al paciente.
Caso de éxito
Informe de alcance y participación de pacientes con IA clínica
94.1%
alcance y participación
Caso de éxito
Seguimiento más estrecho en miocardiopatía hipertrófica
.png)
Caso de éxito
Detección precoz de complicaciones en cáncer de próstata
Caso de éxito
Detección precoz del empeoramiento en asma grave
Caso de éxito
Prevención de visitas a urgencias en pacientes crónicos
.png)
“Podemos priorizar el seguimiento y ajustar la frecuencia de las visitas según la situación clínica de cada paciente”
beneficios
Mejor cuidado crónico y longitudinal. Menos carga para los equipos asistenciales.
Identificación e intervención más tempranas
Permite al equipo identificar entre visitas los cambios en los síntomas y en el estado de salud que refiere el paciente, para intervenir a tiempo.
Mejores resultados clínicos
Apoya un manejo proactivo de la enfermedad y ayuda a reducir el riesgo de deterioro y hospitalizaciones evitables.
Mayor implicación del paciente
Mantiene al paciente implicado en su plan terapéutico con un seguimiento regular y accesible.
Mayor continuidad asistencial
Mantiene un seguimiento constante entre consultas, que apoya el manejo de la enfermedad a largo plazo y la adherencia al tratamiento.
Mayor eficiencia clínica
Reduce la carga del seguimiento rutinario y ayuda a los equipos a centrarse en los pacientes que necesitan atención clínica.Reduce routine monitoring workload and help care teams focus on patients who need clinical attention.
SOLUCIONES RELACIONADAS
El seguimiento crónico y longitudinal se conecta con el resto del proceso asistencial
El seguimiento longitudinal puede coincidir con ingresos, pruebas y cambios de tratamiento.
Soporte al tratamiento y adherencia
Recogida de información sobre la toma de la medicación, la tolerabilidad y las necesidades de apoyo a lo largo del tratamiento.
Perioperatorio
Contacto antes del procedimiento para repasar la preparación y recoger la información establecida en el protocolo.
Post-alta hospitalaria
Seguimiento tras el alta durante la ventana definida por el servicio, con recogida de síntomas y criterios de alerta.